Antwoorden op Kamervragen van de Kamerleden Kooiman (SP) en Sazias (50PLUS)
over de inzet van magistrale apotheekbereidingen in taperingstrips als middel om
medicatie op verantwoorde wijze af te bouwen (2018Z01656)
1
Kunt u reageren op de op 30 januari 2018 door de Patiënten Vereniging
Afbouwmedicatie aan de Kamer aangeboden petitie over de vergoeding van
magistrale bereiding van afbouwmedicatie door een apotheker en het
bijbehorende rapport? 1)
Ik heb kennis genomen van de petitie over de vergoeding van magistrale bereiding
van afbouwmedicatie door een apotheker, aangeboden door de Patiënten
Vereniging Afbouwmedicatie. De commissie ontvangt hierover gelijktijdig met de
antwoorden op deze Kamervragen een aparte brief.
Ik realiseer mij dat het hier lastige problematiek betreft die nadere aandacht
verdient. Als aandoening staat depressie al jaren in de top vijf van hoogste
ziektelast, hoogste ziektekosten en grootste veroorzakers van arbeidsverzuim.
Jaarlijks slikken 1 miljoen mensen antidepressiva. Eenmaal ingesteld op
antidepressiva kan afbouwen lastig zijn door het ontstaan van
onttrekkingverschijnselen, waardoor het lijkt alsof de eerdere klachten terugkeren.
Naast antidepressiva zijn er andere middelen waarbij stoppen lastig kan zijn, zoals
antipsychotica en slaap- en kalmeringsmiddelen. Hierdoor is het mogelijk dat een
grote groep mensen niet aan afbouwen van deze medicatie toekomt.
Er zijn meerdere mogelijkheden om medicatie af te bouwen. Afbouw met
taperingstrips is één van deze mogelijkheden. Taperingstrips bevatten
geneesmiddelen die magistraal door de apotheker zijn bereid. Deze
apotheekbereidingen komen niet standaard voor vergoeding in aanmerking, maar
uitsluitend wanneer er wordt voldaan aan de eis van ‘rationele farmacotherapie’.
Zorg wordt vergoed door zorgverzekeraars, mits de zorg voldoet aan het criterium
‘stand van de wetenschap en de praktijk’ en dat tevens het meest economisch is
voor de zorgverzekering.
Indien zorgverzekeraars twijfels hebben of er sprake is van rationele
farmacotherapie kunnen zij zich wenden tot Zorginstituut Nederland (het
Zorginstituut) voor een advies. Zowel het Zorginstituut als zorgverzekeraars
nemen hierbij de huidige richtlijnen en het oordeel van de betreffende
beroepsgroepen (o.a. psychiaters en huisartsen) in ogenschouw. Ik heb hierin geen
formele rol. Het is aan de beroepsverenigingen, in dit geval de Nederlandse
Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en het Nederlands Huisartsen Genootschap
(NHG), om richtlijnen op te stellen, en aan artsen om conform richtlijnen goede en
doelmatige zorg te leveren, en de juiste behandeling aan te bieden aan de patiënt.
Als een geleidelijke afbouw met bestaande fabriekspreparaten niet lukt, kan de
beroepsgroep in richtlijnen aangeven welke andere afbouwmogelijkheden er zijn
en welke rol taperingstrips daarin kunnen vervullen. Op dit moment maken de
taperingstrips geen duidelijk omschreven onderdeel uit van specifieke
behandelrichtlijnen van psychiatrische aandoeningen en zijn zorgverzekeraars
terughoudend om deze te vergoeden.
Onder leiding van het Zorginstituut zijn betrokken partijen (NVvP, NHG, Landelijk
Platform Psychische Gezondheid (MIND) en de Koninklijke Nederlandse
Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)) gezamenlijk in overleg over
een goede afbouw van antidepressiva. De betrokken veldpartijen stellen
momenteel een consensusdocument op over verantwoorde afbouw van
antidepressiva. Dit conceptprotocol is op 12 februari 2018 besproken. De
verwachting is dat het gefinaliseerde consensusdocument half mei gereed is. De
opstellers zijn van plan om dit document verder te ontwikkelen tot onderdeel van
een richtlijn. Dat is voor het Zorginstituut aanleiding om op dit moment niet verder
te gaan met de duiding.
2
Gaat u met de Patiënten Vereniging Afbouwmedicatie in gesprek over het belang
van magistrale apotheekbereidingen in taperingstrips als middel om
psychofarmaca op verantwoorde wijze af te kunnen bouwen?
5
Vindt u dat artsen magistrale apotheekbereidingen moeten kunnen voorschrijven
bij alle antidepressiva, als een patiënt die nodig heeft? En dat het niet mag
uitmaken of problemen gemiddeld genomen bij een antidepressivum vaak
voorkomen of niet, aangezien bij alle antidepressiva er patiënten zijn die
problemen hebben bij het afbouwen?
8
Bent u bekend met het onderzoek van de Radboud Universiteit, waaruit blijkt dat
slechts 6% van de mensen succesvol kan stoppen met het afbouwen van
antidepressiva? Wat is uw reactie hierop? 2)
17
Bent u bekend met het wetenschappelijk onderzoek dat is gedaan naar de werking
van magistrale apotheekbereidingen in taperingstrips en het onderzoek van Peter
Groot en Jim van Os, waaruit blijkt dat magistrale apotheekbereidingen in
taperingstrips een vorm van rationele farmacotherapie zijn? 5)
21
Kunt u reageren op de uitspraak van de onderzoekers Peter Groot en Jim van
Os dat de huidige richtlijnen van de beroepsgroepen niet voldoen en dat de
huidige afbouwpraktijk slecht is gedefinieerd? Wat gaat u met deze informatie
doen? Kunt u uw antwoord toelichten? 6)
25
Deelt u de conclusie van Peter Groot en Jim van Os dat het voor verantwoord en op
maat afbouwen van medicatie noodzakelijk is dat artsen magistraal bereide
doseringen aan hun patiënten moeten kunnen voorschrijven? 6)
26
Wie dient volgens u te bepalen hoe een patiënt het best kan worden behandeld?
De arts, in overleg met de patiënt (op basis van samen beslissen), of de adviseur
van de zorgverzekeraar, die daarvoor op de stoel van de arts moet gaan zitten?
28
Is het volgens u te verantwoorden dat het blijvend gebruik van antidepressiva, in
Nederland gebruiken naar schatting 1,1 miljoen mensen antidepressiva, wel wordt
vergoed door zorgverzekeraars, maar het afbouwen daarvan niet of zeer beperkt
(ofwel volgens de standaard van de zorgverzekeraar), en bovendien alleen voor de
genoemde middelen? Kunt u uw antwoord toelichten?
31
Bent u bereid om in gesprek te gaan met Peter Groot, Jim van Os en andere
psychiaters, alsmede patiënten, om de ervaringen met magistrale
apotheekbereidingen in taperingstrips te bespreken?
32
Ziet u in dat zorgverzekeraars te veel macht hebben, zodat goede initiatieven van
onderop en vanuit de zorgverleners zelf, geen doorgang meer vinden? Wat gaat u
hieraan doen? Kunt u dit toelichten?
Antwoord op 2, 5, 8, 17, 21, 25, 26, 28, 31 en 32.
Zoals mijn ambtsvoorganger reeds in antwoord op de Kamervragen van
13 april 2017 (Vergaderjaar 2016/2017, Aanhangselnummer 1989) heeft
aangegeven, is het aan zorgverzekeraars om vast te stellen of zorg voldoet aan
het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’, bij twijfel met advies van het
Zorginstituut. Ik heb geen rol bij deze beslissing. Ik kan mij dan ook niet uitlaten
over de inhoud van de huidige richtlijnen, de beste behandeling of de
rechtmatigheid van de vergoeding van taperingstrips. Bij vraag 1 heb ik toegelicht
dat de diverse beroepsgroepen hierover in gesprek zijn.
Ik vind het belangrijk dat goed afbouwen van medicatie onderwerp is van
wetenschappelijk onderzoek. Het is van belang dat onderzoekers in dialoog gaan
met de beroepsgroep over hun bevindingen en de (benodigde) onderbouwing voor
eventuele aanpassing van de richtlijn.
3
Kunt u een overzicht geven van de zorgverzekeraars die magistrale
apotheekbereidingen in taperingstrips op dit moment vergoeden en voor hoelang?
Zo nee, waarom niet?
6
Kunt u bij de zorgverzekeraars uitvragen hoe vaak en op welke gronden de
vergoeding van magistrale apotheekbereidingen in taperingstrips niet is vergoed,
uitgesplitst naar jaartal? Zo nee, waarom niet?
9
Wat is volgens u de oorzaak dat zorgverzekeraars aanvankelijk wel de magistrale
apotheekbereidingen in taperingstrips vergoedden, maar op enig moment
besloten dit niet meer te doen? 2)
22
Deelt u de conclusie van Peter Groot en Jim van Os dat artsen en psychiaters hun
patiënten tot nu toe niet goed hebben kunnen helpen om op een goede manier
met venlafaxine te stoppen omdat ze de daarvoor vereiste lagere doseringen niet
konden voorschrijven? Kunt u uw antwoord toelichten? 6)
24
Hoe kan het dat zorgverzekeraars geweigerd hebben om afbouwmedicatie in
taperingstrips voor venlafaxine te vergoeden met een beroep op de tekst in de
bijsluiter van venlafaxine? 3)
Antwoord op 3, 6, 9, 22 en 24.
Magistraal bereide taperingstrips worden niet vergoed door verzekeraars, als niet
is vastgesteld of het rationele farmacotherapie betreft. Begin 2016, toen de
zorgverzekeraars voor het eerst geconfronteerd werden met nota’s voor
magistraal bereide taperingstrips, zijn deze strips door enkele verzekeraars (uit
coulance) vergoed. Nadat bleek dat er niet is voldaan aan de eis van rationele
farmacotherapie worden (de meeste) taperingstrips niet meer vergoed, met
uitzondering van het middel venlafaxine (een antidepressivum). Sommige
verzekeraars vergoeden (eenmalig op machtiging) taperingstrips venlafaxine
afbouw van 37.5 mg tot 0 mg (o.a. Zilveren Kruis, Menzis, VGZ). De reden hiervoor
is dat er geen andere afbouwmogelijkheden zijn voor venlafaxine 37.5 tot 0 mg
dan taperingstrips en dat in deze individuele casussen de rationele
farmacotherapie vastgesteld is. CZ vergoedt indien nodig en in afstemming met de
behandelaar gedurende een bepaalde periode één magistraal bereide lagere
dosering van het af te bouwen geneesmiddel om (gefaseerde) afbouw mogelijk te
maken. Ook in dit geval heeft de zorgverzekeraar rationele farmacotherapie
vastgesteld.
4
Is het volgens u logisch dat Zilveren Kruis ervoor kiest taperingstrips slechts
eenmalig voor 28 dagen te vergoeden voor het antidepressivum venlafaxine en
niet voor het afbouwen van andere middelen? Kunt u uw antwoord toelichten? 2)
18
Is het volgens u correct dat Zilveren Kruis een oordeel over wetenschappelijk
bewijs voor de werking van magistrale apotheekbereidingen in taperingstrips aan
de hand van een literatuurstudie baseert op exact dezelfde literatuurlijst die Peter
Groot heeft gebruikt om aan te tonen dat de taperingstrips wel werken? Kunt u uw
antwoord toelichten? 3)
19
Is het volgens u correct dat FBTO aan verzekerden mededelingen heeft gedaan die
haaks staan op wat de bij naam genoemde deskundigen hebben gezegd? 3)
20
Is het volgens u correct dat Zilveren Kruis en FBTO weigeren om inzage in de
betreffende onderzoeken te geven? 3)
Antwoord op 4, 18, 19 en 20.
Ik heb gesproken met Zilveren Kruis. Zij geven aan grondig onderzoek te hebben
gedaan naar de vraag of de medicatie in taperingstrips kan worden geschaard
onder de noemer van ‘rationele farmacotherapie’. Hierbij is ook de literatuur van
dhr. Groot in acht genomen. Er is volgens Zilveren Kruis geen wetenschappelijke
literatuur aanwezig waaruit de farmacotherapeutische meerwaarde van
taperingstrips is gebleken ten opzichte van het afbouwen met geregistreerde (en
dus bestaande) fabriekspreparaten. Magistraal bereide taperingstrips komen om
deze reden niet in aanmerking voor vergoeding. Alleen voor het afbouwen van
venlafaxine van 37,5 mg tot 0 mg ziet Zilveren Kruis dat dit rationele
farmacotherapie zou kunnen zijn op grond waarvan patiënten eventueel voor
vergoeding van die strip in aanmerking kunnen komen na een machtiging.
Daarnaast geeft Zilveren Kruis aan dat er voor veel psychofarmaca geregistreerde
alternatieven in de handel zijn, zoals Seroxat®-drank voor het afbouwen van
paroxetine of Rivotril®-druppels voor het afbouwen van clonazepam.
Zilveren Kruis stelt dat indien iemand van oordeel is dat de taperingstrips dienen
te worden vergoed, het aan deze persoon is om te bewijzen dat er wel sprake is
van rationele farmacotherapie. Indien de bereider(s) van taperingstrips opnieuw
literatuur aandragen, dan zal deze literatuur opnieuw bestudeerd worden.
Zilveren Kruis geeft aan dat FBTO het vergoedingsbeleid volgt van Zilveren Kruis,
ook op het gebied van taperingstrips. Er is bij een aantal medewerkers incidenteel
enige verwarring ontstaan. Medio 2017 zijn er enkele namen van deskundigen uit
een interne email naar buiten gekomen. Volgens Zilveren Kruis is deze informatie
uit zijn verband gehaald, waardoor het leek of FBTO een andere mening had
binnen Zilveren Kruis. Zij hebben mij laten weten dat dit niet het geval was en is.
7
Kunt u bij zorgverzekeraars uitvragen hoeveel klachtenbrieven zij hebben
ontvangen over het feit dat magistrale apotheekbereidingen in taperingstrips niet
worden vergoed, uitgesplitst naar jaartal? Zo nee, waarom niet?
De geconsulteerde verzekeraars (Zilveren Kruis, VGZ, Menzis, CZ) geven aan dat
er vanaf 2016 tot heden enkele tientallen klachten zijn ontvangen.
10
Bent u bekend met de Wob-stukken (Wet openbaarheid van bestuur), waaruit blijkt
dat Zorginstituut Nederland (ZiNL) wil dat de Nederlandse Vereniging voor
Psychiatrie (NVvP) zich verweert tegen de taperingstrips? 2)3)
11
Vindt u deze ongefundeerde uitlating van ZiNL recht doen aan het onafhankelijk
wetenschappelijke karakter van ZiNL? Kunt u hierop reageren?
Antwoord op 10 en 11.
Het betreft hier een zinsnede uit een interne mail. Er is hier, zo stelt ZiNL, bedoeld
te zeggen dat het niet primair aan het Zorginstituut is om over taperingstrips een
standpunt in te nemen. Beroepsgroepen formuleren wat goede zorg is.
12
Hoe is het mogelijk dat ZiNL een informele uitspraak van de NVvP als formeel
standpunt van de NVvP gebruikt? 3)
Het Zorginstituut heeft het initiatief genomen om partijen bij elkaar te brengen en
gezamenlijk een oplossing te vinden. Dit is volgens mijn informatie gelukt.
13
Hoe kijkt u aan tegen het feit dat voormalig minister Schippers zich met de
uitspraak dat verdere actie omtrent de vergoeding van magistrale
apotheekbereidingen in taperingstrips niet nodig is, heeft gebaseerd op dezelfde
informele uitspraak van de NVvP? 3)
14
Wat vindt u ervan dat de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen
(SKGZ) stelt dat er volgens de NVvP geen problemen zijn bij het afbouwen van
psychofarmaca en dat de specifieke behandelrichtlijnen toereikend zouden moeten
zijn, terwijl dit volgens de NVvP niet het juiste standpunt is? 3)
Antwoord op 13 en 14.
Deze punten zijn inmiddels achterhaald, gegeven het opstellen van een concept
consensusdocument over afbouw van antidepressiva door de NVvP, het NHG, de
KNMP en MIND.
15
Hoe kan het dat de ervaring van patiënten en de verklaringen van hun artsen met
magistrale apotheekbereidingen in taperingstrips door ZiNL niet zijn meegenomen
in zijn adviezen aan de SKGZ in individuele klachtenprocedures? Acht u deze
adviezen van ZiNL een reële afspiegeling van de stand van zaken, omdat in deze
adviezen wordt gesteld dat er geen wetenschappelijk bewijs zou zijn voor de
werking van magistrale apotheekbereidingen in taperingstrips? 3) 4)
16
Erkent u dat de totstandkoming van het advies van ZiNL over de vergoeding van
de magistrale apotheekbereidingen in taperingstrips zeer rommelig tot stand is
gekomen en dat hier opnieuw naar moet worden gekeken? Kunt u dit toelichten?
Antwoord op 15 en 16.
Er is op dit moment geen peer-reviewed gepubliceerd wetenschappelijk bewijs,
noch zijn er door beroepsgroepen geaccordeerde richtlijnen beschikbaar, op grond
waarvan het Zorginstituut in deze gevallen tot een ander oordeel had kunnen
komen.
23
Kunt u reageren op het feit dat Pfizer, de fabrikant van venlafaxine, de magistrale
apotheekbereidingen in taperingstrips als mogelijkheid noemt om deze lagere
doseringen, die voor geleidelijk afbouwen nodig zijn, te kunnen voorschrijven?
Kunt u reageren op het feit dat Pfizer zelf geen plannen heeft om de voor
verantwoord afbouwen noodzakelijke lagere doseringen te laten registreren? 3)
Ik ben niet bekend met de plannen van Pfizer. Ik ga ervan uit dat de oplossingen
uit het consensusdocument zullen bijdragen aan maatwerk voor de patiënten die
dit nodig hebben.
27
Kent u de uitspraken die in kort geding en in hoger beroep door verschillende
rechters zijn gedaan, waarin wordt gesteld dat een zorgverzekeraar alleen van het
oordeel van een arts mag afwijken als de zorgverzekeraar kan motiveren en kan
aantonen dat de arts onjuist heeft gehandeld? Bent u van mening dat
zorgverzekeraars die vergoeding van magistraal bereide doseringen in
taperingstrips hebben geweigerd dit hebben gedaan 7) 8)
Ja, die uitspraken ken ik. Het is geen gegeven dat deze uitspraken van toepassing
zijn op de besluiten die verzekeraars genomen hebben inzake
verstrekkinggeschillen over de taperingstrips.
29
Bent u het eens met de stelling dat het op de lange termijn zowel voor het welzijn
van de patiënt als voor de maatschappelijke zorgkosten winst oplevert als de
individuele patiënt die dat wenst geholpen kan worden met de afbouw van deze
zware medicatie?
Waar het nodig en verantwoord is, vind ik het belangrijk dat de patiënt geholpen
en ondersteund moet worden in het minderen van medicatie. Daarom ben ik blij te
horen dat veldpartijen gezamenlijk tot een consensusdocument komen voor
verantwoorde afbouw, zie antwoord op vraag 1.
30
Bent u bekend met het onderzoek dat de Engelse overheid is gestart naar de
problemen die afhankelijkheid en onttrekkingsverschijnselen van door artsen
voorgeschreven medicatie kunnen veroorzaken? Kunt u aangeven welke acties u
gaat ondernemen aan de hand van het onderzoek dat de Engelse overheid is
gestart? 9)
Ik ben niet bekend met dit onderzoek van de Engelse overheid, maar ik zal hier
met interesse kennis van nemen en het Zorginstituut en de betrokken veldpartijen
op dit onderzoek wijzen.