Antwoord op vragen van de leden Belhaj, Van Weyenberg en Paternotte over het bericht ‘Een ongeluk waar je niets van leert’

Hierbij bieden wij u de antwoorden aan op de vragen van de leden Belhaj, Weyenberg en Paternotte (2019Z11057), inzake het bericht in het NRC “Een ongeluk waar je niets van leert”.

DE MINISTER VAN DEFENSIE

Drs. A.Th.B. Bijleveld-Schouten

DE MINISTER VAN INFRASTRUCTUUR EN WATERSTAAT

Drs. C. van Nieuwenhuizen

DE STAATSSECRETARIS VAN SOCIALE ZAKEN EN WERKGELEGENHEID

Drs. T. van Ark

Antwoorden op vragen van de leden Belhaj, Weyenberg en Paternotte (allen D’66) aan de Ministers van Defensie en van Infrastructuur en Waterstaat over het bericht “Een ongeluk waar je niets van leert” (kenmerk 2019Z11057), dd. 4 juni jl.

1. Bent u bekend met het NRC artikel ‘Een ongeluk waar je niets van leert’ van 15 mei 2019?

Ja.

2. Bent u bekend met het ongeval dat op 27 januari 2018 heeft plaatsgevonden bij een training van de Kustwacht?

Ja. Hierbij wordt de nuance aangebracht dat het ongeval niet is gebeurd tijdens een training van, of in opdracht van, de Kustwacht. Het ongeval is gebeurd tijdens een interne bedrijfsoefening van het bedrijf TMI in samenwerking met Noordzee Helikopter Vlaanderen B.V. (NHV) ter gereedstelling voor Kustwachttaken.

3. Wat is uw reactie op het niet melden van het benoemde incident en de onduidelijkheid wat betreft het toezicht?

De staatssecretaris van SZW is verantwoordelijk voor het toezicht op de Arbeidsomstandighedenwet. Op basis van deze wet moet de werkgever arbeidsongevallen die leiden tot de dood, blijvend letsel of ziekenhuisopname melden bij de toezichthouder. Het ministerie van SZW heeft door middel van een ministeriële regeling een aantal toezichthouders aangewezen, waaronder ambtenaren van de Inspectie SZW (ISZW) en de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) die namens de staatssecretaris van SZW toezicht houden op de naleving van de Arbeidsomstandighedenwet.

Het toezicht op naleving van de arbeidsomstandigheden bij de Kustwacht is geregeld in de “Aanwijzingsregeling toezichthoudende ambtenaren met specifieke uitvoeringstaken op grond van SZW wetgeving”. In deze regeling wordt ook een aantal ambtenaren van andere ministeries dan SZW aangewezen als toezichthouder, bijvoorbeeld van de politie en ILT. De staatssecretaris van SZW is verantwoordelijk voor de uitvoering van de toezichthoudende taken door deze aangewezen ambtenaren. In het hiernavolgende worden deze ambtenaren, afhankelijk van waar zij formeel tewerkgesteld zijn, aangeduid als “aangewezen ILT-toezichthouders” en “aangewezen ISZW-toezichthouders”.

In dit specifieke geval heeft niet de werkgever, maar de werknemer het ongeval gemeld bij de aangewezen ILT-toezichthouders en aangewezen ISZW-toezichthouders. De werkgever is verantwoordelijk voor haar werknemers en verplicht om een ongeval waarbij haar werknemers betrokken zijn te melden bij de betreffende instantie(s). Dit is ten onrechte niet gebeurd. Er wordt door ISZW een onderzoek hiernaar ingesteld.

4. Kunt u nader uitleg geven over wie momenteel toezicht houdt met betrekking tot arbeidsongevallen bij de Kustwacht, en wie momenteel de eindverantwoordelijkheid draagt voor de veiligheid van het Defensiepersoneel op zee?

Zie ook antwoord 3.

Bij de Kustwacht werkt onder andere defensiepersoneel. Voor dit defensiepersoneel berust de eindverantwoordelijkheid voor de veiligheid bij de minister van Defensie, dus ook de verantwoordelijkheid voor defensiepersoneel op zee.

5. Is het arbeidsongeval gemeld bij de Inspectie SZW? Zo ja, wat is er met de melding gedaan? Zo nee, waarom niet?

Ja. Het ongeval is door de betreffende werknemer gemeld bij de aangewezen ILT-toezichthouders en de aangewezen ISZW-toezichthouders. Deze toezichthouders hebben hierover onderling en met de desbetreffende werknemer contact gehad. Er is, in goed overleg met de vlieg-verpleegkundige, afgezien van nader onderzoek omdat de toedracht van het ongeval voldoende bekend was. Wel zal ISZW een onderzoek starten naar het niet-melden van ongevallen door de werkgever.

De ISZW heeft in 2018 ruim 4300 ongevalsmeldingen ontvangen (bron: Inspectie SZW jaarverslag 2018). Niet al deze meldingen leiden tot een ongevalsonderzoek. Er moeten keuzes gemaakt worden en daarbij onder andere meegewogen of er nieuwe inzichten worden verwacht (lessen), of dat er vermoedens zijn van overtredingen.

6. Houdt de Inspectie SZW toezicht op bedrijven uit het buitenland die binnen Nederland werkzaamheden uitvoeren?

Ja. De ISZW is toezichthouder op het terrein van het ministerie van SZW. Dit toezicht is gericht op de naleving van de wet- en regelgeving over arbeidsomstandigheden, de arbeidsmarkt, arbeidsverhoudingen en het sociale zekerheidstelsel in Nederland. Het maakt daarbij geen verschil of de binnen Nederland uitgevoerde werkzaamheden uitgevoerd worden door een bedrijf uit het buitenland of dat het een Nederlands bedrijf betreft.

7. Houdt de Inspectie SZW ook toezicht op arbeidsomstandigheden op het water of in de lucht?

De ISZW houdt in beginsel geen actief toezicht op de arbeidsomstandigheden in de luchtvaart, zeescheepvaart en binnenvaart. Wanneer een inspecteur van de ILT tijdens een inspectie aan boord gaat van een zeeschip of een vliegtuig en bijzondere arbeidsomstandigheden signaleert, wordt dit aan de ISZW gemeld.

8. Wat zijn de internationale afspraken op het gebied van arbeidsomstandigheden op het water of in de lucht? Wie houdt er toezicht en hoe wordt bepaald welk land toezicht houdt?

Wat betreft het toezicht op arbeidsomstandigheden zijn er, naast nationale afspraken, geen aanvullend gemaakte internationale afspraken.

Wel zijn er verschillende ILO-verdragen door de lidstaten geratificeerd waarin gezonde en veilige arbeidsomstandigheden worden gewaarborgd. Zo geldt op het water onder andere het Maritiem Arbeidsverdrag, waarin het minimum niveau van arbeidsomstandigheden in de zeescheepvaart is bepaald.

9. Hoe wordt bepaald welke toezichthouder verantwoordelijk is voor de werkomstandigheden als het om werkzaamheden gaat die deels ter land, ter zee en in de lucht plaatsvinden?

De aangewezen ILT-toezichthouders en aangewezen ISZW-toezichthouders werken in het licht van de Arbeidsomstandighedenwet samen om gezond en veilig werk in Nederland te bevorderen. In de aanwijzingsregeling ‘toezichthoudende ambtenaren en ambtenaren met specifieke uitvoeringstaken op grond van SZW wetgeving’ is opgenomen voor welk domein de toezichthouders zijn aangewezen. In het geval dat er sprake is van toezicht op de Arbeidsomstandighedenwet, worden de werkzaamheden zo nodig op elkaar afgestemd. Deze toezichthouders zijn allen jegens de staatsecretaris van SZW verantwoordelijk voor de wijze waarop zij invulling geven aan hun toezichthoudende bevoegdheden.

10. Kunt u garanderen dat dit ongeval wordt bestudeerd door één van de toezichthouders?

Zowel de aangewezen ILT-toezichthouders en aangewezen ISZW-toezichthouders zijn in 2019 op de hoogte gesteld van het ongeval door de betreffende werknemer zelf. Er heeft een gesprek plaatsgevonden met deflight-nurse. In goed overleg met de vlieg-verpleegkundige is afgezien van nader onderzoek omdat de toedracht van het ongeval voldoende bekend was.

11. Kunt u nader uitleg geven over het verschil van mening tussen de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) en de Inspectie SZW over wie de eindverantwoordelijkheid draagt voor het melden van eventuele ongevallen in de Noordzee?

De werkgever is verantwoordelijk voor het melden van ongevallen. Dat kan bij zowel de aangewezen ILT-toezichthouders als bij de aangewezen ISZW-toezichthouders. Indien nodig worden meldingen in overleg met elkaar behandeld. Er is ons geen verschil van mening hierover bekend.

12. Op basis van welke wetgeving wordt toezicht gehouden op zogenoemde ‘state flights’, zoals SAR taak en politievluchten? De basic regulation van de European Union Aviation Safety Agency (EASA) is immers niet van toepassing op de SAR-taak. Hoe borgt u dan de vliegveiligheid voor dergelijke ‘state flights’?

De luchtvaartuigen die gebruikt worden voor search and rescue (SAR)-taken en politievluchten worden inderdaad uitgezonderd van de basic regulations van EASA.

Indien militaire luchtvaartuigen gebruikt worden voor zogenoemde “ state flights” (waaronder SAR-taken) zijn de Militaire Luchtvaart Eisen van toepassing.

Indien “state flights” worden uitgevoerd met civiel geregistreerde luchtvaartuigen, dan betekent dit dat op deze luchtvaartuigen de EASA-normen van overeenkomstige toepassing zijn (Besluit luchtvaartuigen 2008).

De SAR-vluchten worden door het Belgische bedrijf NHV uitgevoerd met Belgisch civiel geregistreerde helikopters. De verantwoordelijkheid voor het toezicht op de luchtwaardigheid van deze helikopters ligt bij de Belgische luchtvaartautoriteit.

Om een civiel luchtvaartuig te mogen besturen heeft de piloot niet alleen een civiel brevet nodig, maar ook een type rating voor het betreffende luchtvaartuig. Om het brevet met de type rating in stand te kunnen houden moet er een jaarlijkse prof check met goed gevolg worden uitgevoerd. De in EU-regelgeving vastgelegde EASA-normen zijn hier op van toepassing en de desbetreffende luchtvaartautoriteit is daarvoor de aangewezen toezichthouder. Zodoende wordt de veiligheid geborgd.

13. Welke vlieg- en rusttijden zijn van toepassing op de SAR-vluchten? Klopt het dat dit niet de Europese wetgeving rondom vlieg en rusttijden (EU-FTL) is?

De EU-FTL is inderdaad niet van toepassing. De SAR-vluchten worden door het Belgische bedrijf NHV uitgevoerd met Belgisch civiel geregistreerde helikopters. Het Belgische normenstelsel ten aanzien van werk- en rusttijden in de luchtvaart is hier van toepassing.

14. Kunt u nader uitleg geven wie over welk land en welke instantie momenteel de eindverantwoordelijkheid draagt met betrekking tot het toezicht op ongevallen in de luchtvaart die plaatsvinden bij NHV onder toezicht van Defensie?

Zie ook antwoord 3.

Noordzee Helikopters Nederland (NHN), de contracthouder, laat de SAR-vluchten uitvoeren door NHV. NHV is een Belgische maatschappij waar vanuit Nederland geen luchtvaarttoezicht op wordt gehouden.

15. Klopt het dat de minister van Defensie, en niet Rijkswaterstaat, momenteel belast is met het aanbestedingsprocedure van de SAR-taak? Wat is daarvan de reden en wanneer loopt het huidige SAR contract af?

Ja. In de Raad voor de Kustwacht is besloten dat Defensie het volgende SAR-contract afsluit. Defensie heeft ruime ervaring en expertise met het verwerven van vliegend materieel waarbij zij zich regelmatig laat adviseren door het Nederlands Lucht- en Ruimtevaartcentrum (NLR). Het huidige SAR-contract loopt op 1 juli 2020 af met een optie om het contract tweemaal een jaar te verlengen. Begin mei heeft I&W besloten om aan RWS de opdracht te verstrekken het contract te verlengen tot 1 juli 2022, omdat het aanbestedingstraject inclusief levering niet binnen een jaar zal zijn afgerond.

16. Kunt u nader uitleg geven over hoe het mogelijk is dat Noordzee Helikopters Vlaanderen (NHV), het bedrijf dat verantwoordelijk is voor de veiligheid van het Nederlands kustwachtpersoneel, niet voldeed aan alle eisen die opgesteld waren door Rijkswaterstaat? Kunt u nader verklaren waarom de minister van Infrastructuur en Milieu toentertijd verklaarde dat deze helikopters wel aan deze eisen voldeden?

In de kamerbrief “Onafhankelijk onderzoek SAR-helikopters en voortgang geschillencommissie t.b.v. conflicten op zee” (Kamerstuk 31409 nr. 109) is aangegeven dat de reddingshelikopters met uitrusting en personeel voldoen aan het programma van eisen. Voor een nadere toelichting verwijs ik u naar de betreffende kamerbrief.

17. Herinnert u zich dat uit onderzoek van het Nederlands Lucht- en Ruimtevaartlaboratorium (NLR) uit 2016, dat in opdracht van het ministerie Infrastructuur en Waterstaat is uitgevoerd, bleek dat er minimaal vier technische tekortkomingen zijn geconstateerd, en dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid constateerde dat de SAR tekort schoot en niet op elke basis een medisch team klaar heeft staan? Zijn deze tekortkomingen aantoonbaar verholpen? Wie houdt daar onafhankelijk toezicht op?

Zoals in de kamerbrief “Onafhankelijk onderzoek SAR helikopters en voortgang geschillencommissie t.b.v. conflicten op zee” (Kamerstuk 31409 nr. 109) en de kamerbrief “Kustwacht in Nederland” (Kamerstuk 30940 nr. 25) is verwoord heeft het NLR geconstateerd dat over het algemeen wordt voldaan aan het programma van eisen maar dat bij drie punten gedeeltelijke tekortkomingen zijn geconstateerd: de automatische piloot, de enkele flowmeter en de brancard. Na een aanpassing aan de genoemde systemen en middelen zijn de tekortkomingen weggenomen.

Rijkswaterstaat (RWS) laat, als contracthouder voor de SAR-helikopters, jaarlijks een onafhankelijke audit uitvoeren door het NLR, waarin wordt onderzocht of de contractant voldoet aan de contracteisen.

De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft geconstateerd dat niet op elke basis een medisch team klaar staat. De primaire helikopter in Den Helder beschikt over een ambulanceverpleegkundige. Als inzet van een ambulanceverpleegkundige nodig is, wordt deze helikopter ingezet. De procedure hiervoor is aangescherpt.

18. Kunt u aangeven of er inmiddels duidelijke maatregelen zijn genomen door de minister van Infrastructuur en Waterstaat om te zorgen dat bedrijven zoals NHV verplicht worden alle bedrijfsongevallen te melden bij instanties zoals het SZW en de ILT? Zo ja, wat zijn deze concrete maatregelen dan geweest? Zo nee, waarom dan niet en wanneer gaat dit wel gebeuren?

De staatssecretaris van SZW is verantwoordelijk voor het toezicht op de Arbeidsomstandighedenwet. Op basis van deze wet is de werkgever verplicht ernstige arbeidsongevallen direct te melden aan de toezichthouder. In dit geval kon dat zowel bij aangewezen ILT-toezichthouders en aangewezen ISZW-toezichthouders. Binnen de Raad voor de Kustwacht zal extra aandacht worden gevraagd voor het tijdig en juist melden van ongevallen en het door de partijen die de Kustwacht vormen samen leren van en het voorkomen van dit soort ongevallen.

19. Kunt u nader verklaren wat de concrete stappen zijn die door u zijn genomen sinds de uitkomst van het rapport door de Onderzoeksraad voor Veiligheid in juli 2016 met betrekking tot de tekortkoming van de medische hulp op de Noordzee om de veiligheid van ons Kustwachtpersoneel te kunnen garanderen?

Het rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid van juli 2016 ging niet over de veiligheid van het Kustwachtpersoneel, maar over de medische hulpverlening op de Noordzee aan personen in nood. Er zijn verschillende acties ingezet in reactie op de aanbevelingen van de Onderzoeksraad aan de minister van Infrastructuur en Waterstaat, de minister van Medische Zorg en de directeur Kustwacht. De Tweede Kamer is hierover op 15 december 2016 geïnformeerd (TK, 2016- 2017, 30 490, nr. 28). Op 13 december 2018 is uw Kamer vervolgens geïnformeerd over de laatste stand van zaken met betrekking tot de concrete stappen die door alle betrokkenen zijn gezet naar aanleiding van de aanbevelingen van de Onderzoeksraad (TK, 2018-2019, 29 668, nr. 50).

20. Kunt u, zonder dat hierbij de integriteit van NHV hierbij in twijfel wordt getrokken, bevestigen dat NHV inmiddels de veiligheid van ons Defensiepersoneel op zee kan garanderen en dat er inmiddels duidelijk bewijs is dat zij aan alle gestelde veiligheidseisen voldoen? Zo ja, kunt u dit dan nader toelichten met informatie met betrekking tot de meest recente controle van het voldoen aan deze eisen. Zo nee, kunt u dan nader verklaren waarom er niet met spoed wordt gezocht naar een nieuw bedrijf dat wel aan deze eisen kan voldoen?

Defensiepersoneel is niet betrokken bij het uitvoeren van SAR-operaties met NHV-helikopters. Defensie doet wel een beroep op de Kustwacht in het geval defensiepersoneel uit zee moet worden gered.

Zoals bij vraag 17 aangegeven voldoet de contractant aan het programma van eisen waarmee een kwalitatief goede SAR dienstverlening is gewaarborgd. Om dit gedurende de looptijd van het contract te borgen laat RWS, als contracthouder voor de SAR-helikopters, jaarlijks een onafhankelijke audit uitvoeren door het NLR, waarin wordt onderzocht of de contractant voldoet aan de contracteisen.

21. Kunt u nader uitleg geven over de redenering achter uw besluit om de luchtvaartinspectie “vliegtechnisch” toezicht te laten houden op de SAR-activiteit en Rijkswaterstaat “operationeel” toezicht te laten houden, terwijl dit in de praktijk alleen maar voor verwarring blijkt te zorgen?

Zie het antwoord op vraag 12.

RWS laat als contracthouder voor de SAR-helikopters jaarlijks een onafhankelijke audit uitvoeren door het NLR, waarin wordt onderzocht of de contractant voldoet aan de contracteisen. In het contract zijn eisen opgenomen voor vliegtechnisch toezicht. Hierop is voor de inwerkingtreding van het contract een audit uitgevoerd door ILT.

Ons is geen verwarring bekend over de verschillende vormen van toezicht door de afzonderlijke instanties.

22. Kunt u bevestigen dat er tot op heden daadwerkelijk maar één ongeval heeft plaatsgevonden bij NHV onder toezicht van Defensie en dat er sinds dit ongeval geen andere ongevallen meer hebben plaatsgevonden vanwege het niet voldoen aan de eisen zoals opgesteld door Rijkswaterstaat?

Bij Defensie, ISZW en de aangewezen ILT-toezichthouders zijn er geen andere arbeidsongevallen bij NHV gemeld of bekend.

23. Deelt u de mening dat de tekortkomingen door NHV, Rijkswaterstaat, het ILT en de Inspectie SZW onacceptabel zijn en dat deze tekortkomingen de veiligheid van ons Kustwachtpersoneel momenteel niet voldoende kunnen garanderen?

Wij betreuren het onderhavige ongeval bij een SAR-training. Wij delen niet uw mening dat er (onacceptabele) tekortkomingen zijn door RWS, ILT, ISZW of NHV en dat daardoor de veiligheid van het kustwachtpersoneel onvoldoende gegarandeerd is. Het is primair de verantwoordelijkheid van de werkgever om voor de veiligheid van zijn personeel te zorgen. De toezichthouders zien er op toe dat dit gebeurt.

24. Mogen wij ervanuit gaan dat de uitvoerder van de (toekomstige) SAR taak bij aanvang van het nieuwe aanbestedingscontract wel aantoonbaar en in de praktijk voldoet aan de gestelde minimale vereisten? Zo ja, hoe wordt dat geborgd?

NHV voldoet aan de gestelde vereisten. Defensie heeft ook ten aanzien van het programma van eisen voor het toekomstige contract onverminderd gesteld dat aan alle gestelde vereisten moet worden voldaan.

Net zoals nu bij de uitvoering van de SAR-taak wordt voldaan aan de gestelde vereisten zal dat ook bij nieuwe aanbestedingen worden geborgd. De aanbesteding voor de nieuwe SAR-helikopter wordt uitgevoerd door Defensie door een projectgroep waarin alle relevante kennis aanwezig is. Daarnaast is onafhankelijke deskundigheid aangetrokken door inhuur van het NLR. Bovendien worden, voor zover nodig, overige onafhankelijke deskundigen geraadpleegd (bijv. over medische zaken).

25. Kunt u nader toelichten onder welke voorwaarden de Kustwacht helikopterreddingen heeft uitbesteed en welke veiligheidseisen en standaarden hieraan ten grondslag lagen?

Wij verwijzen u voor het antwoord naar de Kamerbrief aanbesteding van de SAR-helikopters Kustwacht (Kamerstuk 30490 nr. 25) onder “regelgeving en programma van eisen” en “aanbesteding”.

26. Kunt u de vragen apart beantwoorden?

Ja.

1) https://www.nrc.nl/nieuws/2019/05/15/een-ongeluk-waar-je-niets-van-leert-a3960227