Geachte voorzitter,
Bijgevoegd stuur ik u de antwoorden op vragen van het lid Amhaouch (CDA) over de veiligheid op rangeerterrein Kijfhoek in Zwijndrecht, ingezonden 13 augustus 2018.
Op maandag 3 september 2018 is in de namiddag het heuvelproces (het sorteren en samenstellen van goederentreinen) op Kijfhoek tijdelijk stilgelegd in verband met een incident bij het afremmen van drie goederenwagons. Er hebben zich geen ongelukken voorgedaan. De bedrijfsbrandweer, de ILT en de Omgevingsdienst zijn ter plaatse geweest. Na controle is het heuvelproces weer vrijgegeven. Naar aanleiding van dit incident heb ik ProRail en ILT gevraagd of in het licht van de reeds getroffen maatregelen en lopende onderzoeken, er aanvullend technisch onderzoek noodzakelijk is. De eerste bevindingen van zowel ProRail als ILT bevestigen het beeld dat uit voorzorg een technisch onderzoek wenselijk is. ProRail heeft besloten dit onderzoek uit te voeren.
Op 6 september 2018 heeft uw vaste Kamercommissie voor Infrastructuur en Waterstaat naar aanleiding van dit incident de vraag gesteld of de door ProRail met de gemeente Zwijndrecht gedeelde informatie ook met de commissieleden kan worden gedeeld. Bijgevoegd treft u bedoelde rapportages met de feiten en omstandigheden die bij een eerste onderzoek van het incident zijn geconstateerd en, indien van toepassing, een overzicht van de maatregelen die direct na het incident zijn getroffen.
Het doel van deze rapportages is om het verantwoordelijk management zo snel mogelijk te informeren over de tot dan toe bekende feiten en om er intern van te leren, zonder de schuldvraag te beantwoorden. De eerste analyse in een feitenrapport kan wijzigen in een eventueel nader op te stellen onderzoeksrapport, omdat nieuwe inzichten en nieuwe feiten bekend worden.
In bijgaande beantwoording van de vragen van het lid Amhaouch ga ik verder in op het door de ILT ingestelde verscherpt toezicht, de getroffen veiligheidsmaatregelen, het onafhankelijk onderzoek naar de veiligheidsmaatregelen en -cultuur en de wijze waarop de gemeenten en overheidsinstanties worden geïnformeerd en betrokken.
Vraag 1
Heeft u het bericht gelezen dat de veiligheid in Kijfhoek structureel in gevaar is?[1]
Antwoord 1
Ja.
Vraag 2
Bent u ook geschrokken van de conclusie uit het genoemde bericht dat veiligheidsinstructies bij groot onderhoud niet worden nageleefd en dat treindienstleiders de verantwoordelijken daar niet op aanspreken?
Antwoord 2
De geconstateerde feiten zijn ernstig. Ik neem deze zaak daarom heel serieus. Mijn ministerie heeft hier afgelopen periode op verschillende niveaus uitvoerig contact over gehad met ProRail, en daarin zijn zorgen geuit. Aan de zijde van ProRail is deze zorg erkend. Voorts staan wij ook in nauw contact met de ILT over hun bevindingen.
Daarnaast heb ik persoonlijk over deze situatie contact gehad met de burgemeesters van Zwijndrecht en Barendrecht.
Vraag 3
Wat is uw visie op de conclusie van de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) dat ProRail bij werkzaamheden voorrang geeft aan het rangeren boven veiligheid?
Antwoord 3
De ILT stelt in haar brief dat ProRail prioriteit gaf aan het heuvelproces ten opzichte van het uitvoeren van geplande werkzaamheden Dat kan veroorzaken dat de werkzaamheden onder tijdsdruk moeten worden uitgevoerd en dat kan een onveilige situatie tot gevolg hebben. De ILT heeft dit tijdens haar inspectie op Kijfhoek geconstateerd en in een brief aan de directies van ProRail en de onderhoudsaannemer gemeld. Deze incidenten zijn onder andere het gevolg van menselijke fouten tijdens het uitvoeren van werkzaamheden. Ik onderschrijf de analyse van de ILT en ik deel de opvatting dat dergelijke incidenten voorkomen moeten worden. De directie van ProRail heeft direct na de incidenten zelf maatregelen getroffen en werkt volledig mee aan de maatregelen van de ILT om dit soort incidenten in de toekomst niet meer te kunnen laten plaatsvinden.
Vraag 4
Was het u bekend dat de veiligheid op Kijfhoek in deze ernstige mate in het
geding is? Zo ja, sinds wanneer? Zo nee, waarom niet?
Antwoord 4
Het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat wordt bij
veiligheidsincidenten altijd door de ILT en ProRail geïnformeerd. Op
15 juni, 15 juli en 18 juli hebben zich incidenten voorgedaan waarbij is
afgeweken van veiligheidsvoorschriften. ProRail heeft de feitenrapporten
van deze incidenten met het ministerie gedeeld.
De ILT stelt dat deze incidenten het gevolg waren van structurele gebreken
in de organisatie van werkzaamheden waardoor menselijke fouten zijn
gemaakt.
ProRail heeft direct na deze incidenten zelf beheersmaatregelen ingesteld
zoals het aanscherpen van procedures en het aanstellen van een manager die
integraal verantwoordelijk is voor de veiligheid. Daarnaast heeft de ILT
verscherpt toezicht ingesteld met betrekking tot de onderhoudswerkzaamheden
aan de spoorweginfrastructuur in verband met bijvoorbeeld storingsherstel.
Dit betekent dat de ILT een 100% controle uitvoert van de uitvoering van de
onderhoudswerkzaamheden en nauwgezet de door ProRail aan te brengen
structurele verbeteringen beoordeelt. De ILT is tevens nauw betrokken bij
de door ProRail uit te voeren risicoanalyse en de afweging om de
werkzaamheden weer op te starten.
Vraag 5
Deelt u de conclusie, dat het onacceptabel is dat de onveiligheid al zeer veel jaren voortduurt?[2]
Antwoord 5
Er is geen sprake van een al jaren voortdurende onveiligheid op Kijfhoek. In uw vraag refereert u aan een onderzoek uit 2011 door de toenmalige Inspectie Verkeer en Waterstaat naar informatie-uitwisseling met betrekking tot gevaarlijke stoffen. Een aantal vervoerders is destijds beboet omdat zij onvoldoende duidelijk hadden gemaakt welke lading vervoerd werd. Sindsdien zijn hier gericht maatregelen voor getroffen. Recent heb ik uw Kamer geïnformeerd[3] dat inmiddels circa 92% van de wagons met gevaarlijke stoffen op emplacementen correct is geregistreerd, en heb ik aangegeven welke acties in gang zijn gezet om de registratie volledig te kunnen automatiseren
De incidenten van de afgelopen periode hadden niets te maken met een (onvolledige) registratie van de inhoud van wagons, maar spelen op het gebied van veilig werken. Daarbij hebben zich onder andere situaties voorgedaan waarbij niet aan alle eisen voor veilig werken werd voldaan. In deze situaties is vanwege het veiligheidsbelang en verscherpt toezicht het heuvelproces korte tijd en beheerst stilgelegd tot het moment dat de beheersmaatregelen wel volledig in praktijk konden worden gebracht.
Vraag 6
Deelt u de conclusie van de ILT dat, hoewel zij het onderzoek pas in november kan afronden, de eerste uitkomsten zo schrikbarend zijn dat het terecht is dat ze nu al naar buiten worden gebracht? Zo ja, welke acties gaat u daarop nemen? Zo nee, waarom niet?
Antwoord 6
Primair zijn ProRail, de aannemers en vervoerders aan zet om te komen tot een snel herstel en (waar nodig) verbetering van de veiligheidssituatie op Kijfhoek.
De ILT heeft in haar rol van toezichthouder op basis van de
incidenten van de afgelopen twee maanden onderzoek ingesteld. Op basis van
de eerste bevindingen heeft ILT besloten om vooruitlopend op de afronding
van het onderzoek verscherpt toezicht in te stellen op zowel ProRail als de
aannemer ten aanzien van de onderhoudswerkzaamheden.
Het feit dat ProRail haar verantwoordelijkheid heeft genomen en meteen na
het eerste incident beheersmaatregelen heeft getroffen, onderstreept ook de
noodzaak tot snel ingrijpen.
Over de ontstane situatie en de acties heb ik contact gehad met de gemeenten Zwijndrecht en Barendrecht. Ik heb ook afgesproken via bestuurlijk overleg de voortgang van de acties te zullen bewaken. Voorts zal een vertegenwoordiging vanuit het ministerie plaatsnemen in de begeleidingscommissie voor het onafhankelijk en extern uit te voeren onderzoek naar de veiligheidsmaatregelen en -cultuur op Kijfhoek.
Vraag 7
Heeft u afspraken gemaakt met ProRail en anderen inzake deze problematiek? Zo ja, wilt u die delen met de Kamer en daarbij aangeven volgens welke tijdsplanning gewerkt wordt aan verbeteringen? Zo nee, waarom niet?
Antwoord 7
Ja. Door ProRail zijn beheersmaatregelen getroffen en is onder meer een integraal manager als eindverantwoordelijke voor Kijfhoek aangesteld. De ILT heeft naar aanleiding van de incidenten en het stilleggen van het onderhoud voorwaarden gesteld waaronder het werk weer hervat mocht worden. ProRail verleent volledige medewerking aan de invulling van deze voorwaarden. Naast het verscherpt toezicht door de ILT worden door de ILT, ProRail en de aannemer onaangekondigde veiligheidsinspecties uitgevoerd. Voorafgaand aan iedere dienst spreken ProRail en de aannemer de veiligheidsprocedures door. Over tussentijdse (kleine) incidenten worden de direct betrokken overheden door ProRail goed geïnformeerd.
Naar de oorzaak van de incidenten vindt onderzoek plaats door de ILT. Zij verwacht dit in de loop van november af te kunnen ronden. Daarnaast is vanwege de opvolging van de incidenten in korte tijd de vraag opgeworpen hoe het is gesteld met de veiligheidscultuur op Kijfhoek. In overleg tussen ProRail en direct betrokken overheden is daarom afgesproken om onafhankelijk en extern onderzoek te laten uitvoeren naar zowel de veiligheidsmaatregelen als de veiligheidscultuur op Kijfhoek. Dit onderzoek wordt momenteel door ProRail in samenspraak met de betrokken partijen voorbereid en moet op korte termijn starten.
Vraag 8
Op welke wijze zijn en worden gemeentebesturen, veiligheids-regio's en omwonenden geïnformeerd?
Antwoord 8
ProRail en de ILT hebben in de gemeenteraad van Zwijndrecht uitleg gegeven over incidenten op het rangeerterrein en de voortgang van getroffen veiligheidsmaatregelen. Zowel de Omgevingsdienst Zuid Holland-Zuid, de Veiligheidsregio Zuid Holland-Zuid als de gemeente Zwijndrecht worden door ProRail en de ILT zorgvuldig en frequent geïnformeerd en bijgepraat. Voorafgaand aan het instellen van het verscherpte toezicht zijn deze organisaties door de ILT ook op de hoogte gesteld. Daarnaast is er bestuurlijk overleg tussen het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat en de burgemeesters van Zwijndrecht en Barendrecht, en heeft Zwijndrecht de gemeenteraad en buurgemeenten geïnformeerd. Daar waar blijkt dat aanvullende maatregelen noodzakelijk zijn, treedt de ILT op, zoals nu bij Kijfhoek.
Bijlagen
Feitenrapport Wagen over remslof geduwd. Kijfhoek 18 juli 2018. BVR Ontsporing
Feitenrapport Te snelle afloop (TSA). Kijfhoek 11 augustus 2018
Hoogachtend,
DE STAATSSECRETARIS VAN INFRASTRUCTUUR EN WATERSTAAT,
S. van Veldhoven - Van der Meer
[1] Algemeen Dagblad, 6 augustus 2018 ( https://www.ad.nl/dordrecht/inspectie-veiligheid-kijfhoek-is-structureel-in-gevaar~ad26043b/ )
[2] Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2010-2011, nr. 3347.
[3] Kamerstuk 30 373, nr. 68.
