Antwoorden op Kamervragen van het lid Kooiman (SP) aan de minister voor
Medische Zorg over de noodzakelijke toestemming voor het vergoed krijgen van
langdurige psychoanalytische psychotherapie (2017Z14302, ingezonden 26
oktober 2017).
1
Is u bekend dat een verzekerde van OHRA schriftelijk toestemming moet vragen
voor het vergoed krijgen van als werkzaam aangetoonde langdurige
psychoanalytische psychotherapie, terwijl deze therapie door Zorginstituut
Nederland (ZiNL) als een te verzekeren prestatie is aangemerkt?
1
Ja.
2
Wat vindt u ervan dat er bij zorgverzekeraar OHRA extra toestemming gevraagd
moet worden voor bepaalde langdurige psychoanalytische psychotherapie? Kunt u
dit toelichten?
6
Erkent u dat er een fundamenteel wantrouwen richting de zorgverlener en de
patiënt ten grondslag ligt aan dit soort aanvullende toestemmingsvereisten? Acht
u dit wenselijk?
2 en 6
Zorgverzekeraars zijn medeverantwoordelijk voor de juistheid van declaraties ten
laste van de Zvw. Zij hebben bovendien een verantwoordelijkheid bij het
bevorderen van gepast gebruik van zorg. Toestemmingsvereisten dragen op deze
wijze bij aan de rechtmatigheid en doelmatigheid van de zorgverlening. Ik acht
een toestemmingsvereiste dan ook niet onwenselijk. Daarnaast wil ik erop wijzen
dat het ook niet in het belang van de zorgverzekeraar is om dit middel onnodig
vaak toe te passen, omdat het een tijdrovend en kostbaar proces is.
3
Op basis van welke regels mag OHRA in dit geval extra toestemming vragen,
aangezien zorgverzekeraars verplicht zijn langdurige psychoanalytische
psychotherapie te vergoeden?
3
Van zorgverzekeraars wordt verwacht dat zij in het kader van de
zorgverzekeringswet (Zvw) de zorg vergoeden die tot de verzekerde Zvwprestaties
behoort. De zorgverzekeraar kan in zijn polis dus alleen voorwaarden
stellen indien deze van procedurele en administratieve aard zijn, zoals het vragen
van een verwijsbrief, een voorschrift, een melding van aanvang zorg en het vragen
van toestemming.1
Of een zorgverzekeraar de eis van een toestemmingsvereiste
hanteert, valt dus binnen diens bevoegdheid. In die gevallen stelt de
zorgaanbieder de medische indicatie vast en stelt vervolgens de medisch adviseur
van de zorgverzekeraar de verzekeringsindicatie vast door te beoordelen of er –
gelet op de zorginhoudelijke afwegingen en de vigerende Zvw aanspraken –in de
individuele situatie sprake is van een rechtmatige aanspraak.
4
Wie beoordeelt bij OHRA of iemand in aanmerking komt voor vergoeding van
langdurige psychoanalytische psychotherapie? Waar is dit oordeel op gebaseerd?
4
Om voor vergoeding in aanmerking te komen moet een verzekerde aangewezen
zijn op langdurige psychoanalytische psychotherapie. Dit is een zeer intensieve
behandeling die langer duurt dan een jaar en één tot twee zittingen per week
omvat.2
OHRA heeft mij laten weten dat de voorafgaande toetsing door, of onder
verantwoordelijkheid van, een medisch adviseur (een BIG-geregistreerde arts)
gebeurt.
5
Wat vindt u ervan dat ORHA stelt dat de akkoordverklaring het bewijs is dat
iemand recht heeft op vergoeding? Is dat recht niet reeds door Zorginstituut
Nederland vastgesteld?
5
Het Zorginstituut heeft een standpunt afgegeven over langdurige
psychoanalytische psychotherapie, waarbij is aangegeven dat deze behandeling
voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk en daarmee verzekerde zorg is.
Dit laat onverlet dat elke zorgverzekeraar moet nagaan of de verzekerde
daadwerkelijk is aangewezen op de gevraagde zorg. Hiertoe wordt door sommige
verzekeraars het vereiste van schriftelijke toestemming ingezet. De verzekeraar
mag deze extra voorwaarde in zijn polisvoorwaarden stellen, voordat wordt
overgegaan tot vergoeding. De akkoordverklaring geldt dan als bewijs voor de
verzekerde dat hij deze schriftelijke toestemming van OHRA heeft gekregen.
7
Is u bekend of meer zorgverzekeraars dit soort aanvullende toestemming vragen
voor zorg uit het basispakket? Zo ja, welke zorgverzekeraars zijn dit?
7
Een inventarisatie onder zorgverzekeraars wijst uit dat vrijwel alle
zorgverzekeraars werken met toestemmingsvereisten voor bepaalde zorgvormen
(bijvoorbeeld bepaalde medisch specialistische zorg, GGZ, hulpmiddelen). Ook zijn
er zorgverzekeraars die met toestemmingsvereisten werken voor nietgecontracteerde
zorg. Doel is de recht- en doelmatigheid van de geleverde zorg te
borgen.
8
Wat is volgens u het effect van dit soort onnodige extra toestemmingsvereisten
van zorgverzekeraars voor de administratieve regeldruk in de zorg? Kunt u dit
toelichten?
8
Onnodige administratie vind ik ongewenst. Voor zorgverleners en patiënten blijft
het vaak niet beperkt tot het invullen van één formulier voor bijvoorbeeld het
aanvragen van toestemming bij de zorgverzekeraar. Juist de stapeling van alle
formulieren die zij moeten invullen, leidt tot een enorme toename in de regeldruk
die zij ervaren. Als het nodig is te toetsen of er sprake is van gepast gebruik van
zorg, is het wel van belang om de administratie die dat met zich meebrengt zo
regelarm en eenvoudig mogelijk in te richten, zowel voor de patiënt als voor de
zorgverlener. In het betreffende geval hoeft de verzekerde niet noodzakelijk zelf de
benodigde gegevens bij de zorgverzekeraar in te dienen, maar kan de
zorgverlener dit ook namens de verzekerde doen. In geval de verzekerde zelf
toestemming voor deze behandeling bij de zorgverzekeraar wil aanvragen, wordt
dit gefaciliteerd met een standaardformulier.
9
Bent u bekend met de circulaire ‘Therapieën GGZ’3
van Zorgverzekeraars
Nederland (ZN) d.d. 16 juni 2017, waarin de door Zorginstituut Nederland
geaccordeerde langdurige psychoanalytische psychotherapie niet meer vermeld
staat?
10
Wat is de status van deze circulaire van ZN en wat betekent dit voor patiënten die
voor deze therapie geïndiceerd zijn en daar recht op hebben conform de
Zorgverzekeringswet?
11
Welk gevolg heeft deze circulaire van ZN voor de vergoeding van verzekerde zorg
voor patiënten, aangezien diverse zorgverzekeraars deze lijst met hun
verzekerden hebben gecommuniceerd?
9, 10, 11
De circulaire is me bekend. Daarin worden alleen therapieën besproken die in de
GGZ worden toegepast en (nog) niet zijn geduid door het Zorginstituut. Voor
langdurige psychoanalytische psychotherapie geldt dat het Zorginstituut een
standpunt heeft afgegeven waarin wordt aangegeven dat de behandeling voldoet
aan de stand van wetenschap en praktijk. Dat langdurige psychoanalytische
psychotherapie niet (meer) in de circulaire is opgenomen, is dan ook logisch.
12
Op welke wijze vindt afstemming plaats tussen Zorginstituut Nederland en ZN
over te vergoeden psychotherapieën? Wie voert de primaire regie in de bepaling
welke psychotherapeutische behandeling voor verzekerden vergoed wordt?
12
Zoals blijkt uit de circulaire hebben medisch adviseurs van ZN en het Zorginstituut
contact over de te vergoeden psychotherapieën door middel van het
zorgadviestraject GGZ. In dit overleg worden therapieën die in de GGZ worden
toegepast, maar niet door het Zorginstituut zijn geduid, besproken. Alle medisch
adviseurs van alle zorgverzekeraars zijn bij dit proces betrokken. Alleen in het
geval dat algehele consensus bestaat met betrekking tot de vraag of de therapie
voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk, wordt dit advies in de circulaire
van ZN opgenomen. Een zorgverzekeraar kan het advies uit de circulaire voor de
desbetreffende behandeling overnemen, maar is daartoe niet verplicht. In het
geval er onduidelijkheid bestaat of een bepaalde therapie voldoet aan de ‘stand
van wetenschap en praktijk’ zal het Zorginstituut gevraagd worden om over
desbetreffende therapie een standpunt af te geven. Dit moeten zorgverzekeraars
overnemen.
13
Klopt het dat zorgverzekeraars in toenemende mate schriftelijke toestemming
eisen voor langdurende psychotherapieën van meer dan 25 sessies? Hoe verhoudt
zich dat tot het recht op zorg conform de Zorgverzekeringswet?
13
Nee, andere concerns blijken geen toestemmingsvereisten voor langdurende
pyschotherapie te hanteren. Wel zetten zij deze vereisten in voor andere
zorgsoorten. Bij OHRA (en de andere CZ-labels) wordt al minstens vijf jaar met
toestemmingsvereisten voor langdurende psychotherapie gewerkt. Deze praktijk is
niet in strijd met het recht op zorg conform de Zorgverzekeringswet.
1 Nota van Toelichting bij het Besluit zorgverzekering (Stb. 2005, nr. 389, blz. 35)
2 Zorginstituut Nederland, ‘Pyschoanalye behoort niet en langdurige psychoanalytische
psychotherapie behoort wel tot een te verzekeren prestatie Zvw’, 23-03-2010.
3 https://www.cz.nl/~/media/zorgaanbieder/actueel/ggz/lijst-interventies-binnen-de-ggz.pdf?
revid=e807302c-bf42-4872-bf67-350d3e73fe87